Soğuk Ablasyon (Kriyoablasyon)
Kriyoablasyon, hedef dokunun radyofrekans yerine dondurularak etkisiz hale getirildiği, özellikle atriyal fibrilasyon tedavisinde balon kateter teknolojisiyle sıkça tercih edilen bir ablasyon yöntemidir.
Bu Sayfada
Soğuk Ablasyon Nedir?
Soğuk ablasyon (kriyoablasyon), kalp ritim bozukluklarını soğuk enerji kullanarak tedavi eden kateter tabanlı bir yöntemdir. Ritim bozukluğuna neden olan kalp dokusu çok düşük sıcaklıktaki soğuk enerji ile dondurulur ve etkisiz hale getirilir.
Soğuk enerji, uygulamanın erken evresinde geri dönüşümlü bir etki oluşturabildiği için (kriyomapping) bazı ritim bozukluklarında tercih edilebilir. AVNRT’de yapılan küçük bir randomize çalışmada hasta ağrı skorları kriyoablasyonda daha düşük bulunmuştur; ancak diğer kateter ablasyonları gibi komplikasyon riski taşır (ayrıntılar risk bölümünde verilmiştir).
Kriyoablasyon özellikle atriyal fibrilasyon tedavisinde ve bazı düzenli kalp çarpıntılarında (SVT) kullanılır. Balon yöntemiyle akciğer damarları çevresindeki bölge tek seferde izole edilebilir; bu da geniş alanları tek seferde tedavi edebilme avantajı sağlar. Seçilmiş hastalarda, özellikle paroksismal AF’de, radyofrekans ablasyona alternatif olarak kullanılır; FIRE AND ICE çalışmasında paroksismal AF’de iki yöntemin klinik sonuçları benzer bulunmuştur. Yöntem seçimi hastaya ve merkezin deneyimine göre hekim tarafından yapılır.
- Koyu çizgi: femoral venden sol atriyuma ilerleyen kateter
- Açık kahve alan: sol atriyum
- Sağ üstteki damar: pulmoner ven
- Çizgili beyaz balon: ven ağzında şişirilmiş kriyobalon
- Kesikli halka: ven ağzı çevresindeki dondurma (izolasyon) hattı
Kriyoablasyon Nasıl Çalışır?
Kriyoablasyonda kateter damar yoluyla kalbe ilerletilir ve hedeflenen bölgeye yerleştirilir. Kateterin içinden geçen soğuk sıvı, temas edilen dokuyu kontrollü biçimde dondurur. Oluşan donma etkisi, RF ablasyondaki ısı temelli lezyona benzer şekilde anormal elektriksel iletiyi kesintiye uğratan sınırlı bir doku değişikliği yaratır.
Soğuk enerjinin önemli bir özelliği, uygulamanın başında geçici (geri dönüşümlü) bir etki oluşturabilmesidir; bu sayede işlem sırasında hedefin doğruluğu test edilebilir (bkz. AV Düğüm Yakınında Kriyo).
Neden Tercih Edilir?
En yaygın kullanım alanıdır; özellikle pulmoner venlerin (akciğer toplardamarları) izolasyonunda etkilidir.
Kalbin hassas bölgelerinde, örneğin AV düğüm yakınında, işlem sırasında test edilebildiği için kullanılabilen bir seçenektir.
Geçici blok oluşturma özelliği sayesinde işlem sırasında etkinlik test edilebilir.
AVNRT'de bir randomize çalışmada daha düşük ağrı skorları bildirilmiştir (küçük çalışma).
Etki, uygulamanın erken evresinde geri dönüşümlü olabilir; kalıcı lezyon dondurmanın sürdürülmesiyle oluşur.
Hastaya ve merkezin deneyimine göre hekim tarafından yapılır.
Hangi Ritim Bozukluklarında Kullanılır?
Kriyoablasyonun kullanıldığı başlıca ritim bozuklukları:
Kriyobalon ve Fokal Kriyo Arasındaki Fark
Kriyobalon ve fokal kriyo, soğuk ablasyon tekniğinin iki farklı uygulama yöntemidir. Kaynağın vurguladığı gibi isimler benzer ama yapılan işlemler tamamen farklıdır.
- Büyük, balon şeklinde kateter
- Atriyal fibrilasyonda damar ağızlarını tek seferde dondurmak ve ablasyonu daha kolay uygulamak için tasarlanmıştır
- Pulmoner ven izolasyonu
- Geniş alan tedavisi, kısa işlem süresi
- Her ven için ayrı dondurma uygulaması
- Küçük, nokta atışı yapabilen kateter
- AV düğüm yakınındaki SVT hedeflerinde kullanılabilen bir seçenek
- AVNRT, fokal atriyal taşikardi gibi küçük ve spesifik alanlar
- Hassas tedavi; AV düğüm yakınında işlem sırasında test edilebilir
- Noktasal dondurma uygulaması
Kriyobalon Yöntemi
Kriyobalon, büyük, balon şeklinde bir kateter kullanılarak yapılan soğuk ablasyon yöntemidir. Özellikle atriyal fibrilasyon tedavisinde pulmoner venlerin (akciğerden kan getiren damarlar) izolasyonu için kullanılır.
Kriyobalon, atriyal fibrilasyonda pulmoner ven (damar) ağızlarını tek seferde dondurabilmek ve ablasyonun daha kolay uygulanabilmesi amacıyla balon şeklinde tasarlanmış bir kateterdir.
- Hasta sedasyon altına alınır.
- Femoral venden (kasıktaki toplardamar) giriş yapılır.
- Kriyobalon sol atriyuma, ardından pulmoner venlere yönlendirilir.
- Balon pulmoner ven ağzında şişirilir ve vene tam temas sağlanır.
- Balon içinden soğuk sıvı geçirilerek temas ettiği doku dondurulur.
- Dondurma, her ven için ayrı ayrı uygulanır.
- İşlem her bir pulmoner ven için (4 damar) tekrarlanır.
Avantajları: en büyük avantajı geniş alan tedavisi sağlamasıdır; ayrıca işlem süresi kısadır.
Dondurma uygulaması
Dondurma uygulaması
Dondurma uygulaması
Dondurma uygulaması
Fokal Kriyo Yöntemi
Fokal kriyo, daha küçük, nokta atışı yapabilen bir kateterle uygulanan soğuk ablasyon yöntemidir. AVNRT ve fokal atriyal taşikardi gibi daha spesifik ve küçük alanları hedeflemek için kullanılır.
Fokal kriyo, AV düğüm yakınındaki SVT hedeflerinde kullanılabilen bir seçenektir.
- Hasta sedasyon altına alınır.
- Genellikle femoral venden giriş yapılır.
- Aritminin kaynağı detaylı olarak haritalanır.
- Fokal kriyokateter hedef bölgeye yönlendirilir.
- Kateter ucu hedef dokuya temas ettirilir ve soğutulur.
- Dondurma uygulanır; gerekirse farklı noktalara tekrarlanır.
Özellikleri: hedefe yönelik tedavi sağlar; AV düğüm yakınında işlem sırasında test edilebilir; küçük ve ulaşılması zor alanlarda kullanılabilir.
Fokal kriyo, daha küçük ve nokta atışı yapabilen bir kateterle uygulanır. Kateter ucu hedef dokuya temas ettirilip soğutulur; dondurma yapılır, gerekirse farklı noktalara tekrarlanır.
Haritalama ve hedef belirleme
Aritminin kaynağı detaylı haritalanır.
Sorumlu küçük alan belirlenir.
Kateter hedefe yönlendirilir, temas sağlanır.
Kontrollü soğutma; gerekirse farklı noktalara.
Elektriksel haritalama hakkında ayrıntılı bilgi: EPS / 3D Haritalama.
Pulmoner Ven İzolasyonu
Atriyal fibrilasyonun pek çok vakasında tetikleyici elektriksel sinyaller pulmoner venlerin girişinden kaynaklanır. Kriyobalon tekniğinde amaç, her pulmoner venin ağzını çevresel olarak izole etmektir; bu, literatürde kriyoablasyonun en yaygın kullanım alanı olarak belirtilir.
Bu yaklaşım, bazı AF vakalarında nokta nokta uygulanan RF ablasyona kıyasla daha standardize ve öngörülebilir bir işlem süresi sunabilir. AF ablasyonu hakkında: AF Ablasyonu.
Atriyal fibrilasyonda kriyobalonun temel kullanım amacı pulmoner ven izolasyonudur: her venin ağzı çevresinde kesintisiz bir dondurma hattı oluşturularak venlerden gelen anormal sinyallerin sol atriyuma geçişi engellenir.
Balon sistemle akciğer damarları çevresindeki bölge tek seferde izole edilebilir.
AV Düğüm Yakınında Kriyo Kullanımı
Kalbin hassas bölgelerinde, örneğin AV düğüm yakınında, kriyoablasyon kullanılabilen bir seçenektir. Bunun nedeni soğuk enerjinin geçici (geri dönüşümlü) bir etki oluşturabilmesidir (kriyomapping): uygulama başladığında iletim geçici olarak etkilenir ve işlem sırasında etkinlik test edilebilir. Hedef uygun bulunursa uygulama sürdürülür.
AVNRT’de kriyoablasyon ile kalıcı AV blok nadir bildirilmiştir; ancak karşılaştırmalı çalışmada nüks oranı radyofrekansa göre daha yüksek bulunmuştur (CYRANO: %9,4’e karşı %4,4). Ayrıntılı bilgi: SVT Ablasyonu.
Kateter hedef dokuya temas eder ve soğutma uygulanır.
Kriyo, geri dönüşümlü (geçici) bir blok oluşturabilir.
Hedefin doğru olup olmadığı işlem sırasında değerlendirilir.
Kriyo uygulaması sürdürülerek etki kalıcı hale getirilir.
İşlem Nasıl Yapılır?
Kriyoablasyon, kasıktaki toplardamardan (femoral ven) girilerek yapılan kateter tabanlı bir işlemdir. Kriyobalon yönteminde balon sol atriyum üzerinden pulmoner ven ağzına, fokal kriyoda ise kateter haritalama ile belirlenen hedef noktaya yönlendirilir. Tam temas sağlandıktan sonra kontrollü dondurma uygulanır ve gerekirse diğer venler veya noktalar için tekrarlanır.
AF: genel anestezi veya derin sedasyon; SVT: lokal anestezi.
Kasık bölgesindeki toplardamar.
Kriyobalon sol atriyuma ve pulmoner venlere; fokal kateter hedef noktaya.
Balon ven ağzında şişirilir veya fokal hedef haritalanır.
Balon vene veya kateter ucu dokuya tam temas eder.
Balonda her ven için, fokal kriyoda her hedef noktaya dondurma uygulanır.
4 pulmoner ven için veya gerekirse farklı noktalar için.
İşlem sonrası gözlem; çoğu hasta ertesi gün taburcu.
Sedasyon / Anestezi
Genel anestezi veya derin sedasyon altında yapılır.
Lokal anestezi altında yapılır.
Soğuk ablasyon genellikle sedasyon altında yapılır ve çoğu hasta ağrı hissetmez. İşlem sonrası hafif bir rahatsızlık hissedilebilir.
İşlem Süresi
Kriyoablasyonun süresi ritim bozukluğunun türüne, uygulanan tekniğe ve hastanın anatomisine göre değişir. Tek bir süre tüm hastalar ve ablasyon türleri için geçerli değildir.
Soğuk ablasyon, özellikle bazı ritim bozukluğu türlerinde tercih edilebilen bir yöntemdir.
İşlem Sonrası
İşlem sonrası hastalar kısa bir süre gözlem altında tutulur. Hastaların çoğu ertesi gün taburcu olabilir. Kasık bölgesinde morarma ve şişlik görülebilir; giriş bölgesinde birkaç gün süren hafif hassasiyet olağandır.
İşlem sonrası göğüste hafif ağrı, boğazda yanma hissi ve yorgunluk yaygın görülen geçici etkilerdir.
Takip
Düzenli kardiyoloji kontrolleriyle iyileşme süreci ve ritmin seyri izlenir; gerektiğinde EKG veya Holter ile kontrol yapılır. İzlem süresi ve sıklığı hekim tarafından hastaya özel belirlenir.
Başarı Oranları
Başarı oranı değişkendir ve ritim bozukluğunun türüne, hastanın anatomisine ve işlemin uygulanış özelliklerine göre farklılık gösterir. Paroksismal AF’de (ilaca dirençli, semptomatik 762 hasta) randomize FIRE AND ICE çalışmasında, ilk 90 günlük dönemden sonra bileşik klinik başarısızlık (AF, atriyal flutter veya atriyal taşikardi nüksü; antiaritmik ilaç kullanımı; tekrar ablasyon) için 1 yıllık tahmin kriyobalonda %34,6, radyofrekansta %35,9 bulunmuştur. Kriyobalon, bu sonlanım noktası açısından radyofrekanstan aşağı olmayan bulunmuştur. Bu veri yalnızca paroksismal AF için geçerlidir ve diğer ritim bozukluklarına genellenemez.
Başarı oranı aritmi türüne, anatomik yapıya ve klinik koşullara göre değişebilir; bu değerler yalnızca paroksismal atriyal fibrilasyonu kapsayan tek bir randomize çalışmaya aittir.
Riskler ve Komplikasyonlar
Soğuk ablasyon, kateter tabanlı her işlemde olduğu gibi komplikasyon riski taşır; risk işlemin türüne ve hastaya göre değişir. Paroksismal AF’de FIRE AND ICE çalışmasında bileşik birincil güvenlik sonlanım noktası (ölüm, serebrovasküler olay veya ciddi tedaviyle ilişkili yan etki) için 1 yıllık tahmin kriyobalonda %10,2, radyofrekansta %12,8 bulunmuş; iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır.
Kasık bölgesinde morarma ve şişlik; nadiren kanama, damar hasarı veya enfeksiyon.
AF ablasyonunda az sayıda hastada; çoğunlukla geçici; FIRE AND ICE'da taburculukta kriyobalonda %2,7, büyük çoğunlukta 12 ayda düzelme (ikincil literatüre göre). Ayrıntı →
AF kriyoablasyonunda nadir; çoğu hastada haftalar–aylar içinde düzelir, bir kısmında uzun sürebilir. Ayrıntı →
Nadiren görülebilir. Ayrıntı →
İşlem sırasında veya sonrasında farklı bir ritim bozukluğu ortaya çıkabilir; hekim tarafından yönetilir.
Genel anestezi uygulanan işlemlerde anesteziyle ilişkili genel riskler de değerlendirilir.
Riskler hakkında ayrıntılı bilgi işlem öncesinde hekim tarafından paylaşılır.
Diyafram Paralizisi
AF ablasyonu sırasında az sayıda hastada sağ taraftaki solunum kasında (diyafram) paralizi meydana gelebilir. Bunun nedeni, diyaframı yöneten sağ frenik sinirin bazı pulmoner venlere yakın seyretmesidir; bu etki işlem sırasında izlenerek en aza indirilmeye çalışılır. FIRE AND ICE çalışmasında taburculuk sırasında frenik sinir hasarı kriyobalon grubunda %2,7 (10 hasta), radyofrekans grubunda %0 olarak bildirilmiştir; bu 10 hastanın büyük çoğunluğunda hasarın 12 ay içinde düzeldiği, ancak bir kısmında kalıcı olabildiği belirtilmiştir (bu düzelme oranı çalışmanın ikincil bir değerlendirme yazısından alınmıştır). Durum çoğunlukla geçicidir, ancak kalıcı olabilir.
AF kriyoablasyonu sırasında az sayıda hastada sağ taraftaki solunum kasında (diyafram) paralizi gelişebilir. Bu durum çoğunlukla geçicidir; FIRE AND ICE çalışmasında taburculukta kriyobalonda %2,7, radyofrekansta %0 bildirilmiştir; hastaların büyük çoğunluğunda 12 ay içinde düzelme bildirilmiştir (ikincil değerlendirme yazısına göre).
Gastroparezi
Kriyoablasyonla AF ablasyonu yapılırken az sayıda hastada gastroparezi oluşabilir: mide hareketleri azalır. Semptomatik olguların oranı düşüktür (kriyobalon sonrası yaklaşık %0,23 bildirilmiştir). Bir çalışmada semptomatik hastaların çoğunda yakınmalar haftalar–aylar içinde düzelmiş (6. ayda yaklaşık %85, 12. ayda yaklaşık %90), ancak bir kısmında bir yıldan uzun sürmüştür.
İşlem sırasında az sayıda hastada.
Gastroparezi gelişebilir.
Şişkinlik hissi olabilir.
Çoğu hastada haftalar–aylar içinde düzelir; bir kısmında uzun sürebilir.
İnme Riski
Soğuk ablasyonun olası riskleri arasında inme nadiren görülebilir. Bu risk ve kişiye özel önlemler işlem öncesinde hekimle konuşulmalıdır.
İlaç Kullanımı
Soğuk ablasyon uygun hastalarda kalıcı tedavi şansı sunabilir; literatüre göre pek çok hastada ilaç kullanımını azaltabilir veya sonlandırabilir. Ancak bu her hasta için geçerli değildir ve ilaçların azaltılması veya bırakılması mutlaka doktor kontrolünde yapılmalıdır; ilaçlarınızı kendi başınıza kesmeyin.
Günlük Yaşama Dönüş
Çoğu hasta aynı gün veya ertesi gün taburcu olabilir; genellikle bir gecelik hastane kalışı yeterlidir. Soğuk ablasyondan sonra çoğu hasta birkaç gün içinde normal aktivitelerine dönebilir. Ağır egzersizler için 1–2 hafta beklemek gerekebilir.
- İşlem günüİşlem süresi ritim bozukluğuna göre değişir; ardından gözlem.
- Aynı gün veya 1 gece gözlemGenellikle bir gecelik hastane kalışı yeterlidir.
- Ertesi gün taburculukHastaların çoğu ertesi gün (bazıları aynı gün) taburcu olabilir.
- İlk günlerGöğüste hafif ağrı, boğazda yanma, yorgunluk ve kasıkta morarma/şişlik geçici olarak görülebilir.
- Birkaç gün içindeÇoğu hasta normal aktivitelerine döner.
- 1–2 haftaAğır egzersizler için beklemek gerekebilir.
Tekrarlanabilir mi?
Evet; gerekirse işlem tekrarlanabilir. Bazı hastalarda optimal sonuç için birden fazla işlem gerekebilir.
Sıcak Ablasyon mu Soğuk Ablasyon mu?
Her iki yöntemin de avantajları ve sınırlılıkları vardır. Hangi yöntemin seçileceği aritmi tipine ve hastanın özel durumuna bağlıdır; iki yöntemden biri her hasta için mutlak olarak daha iyi değildir. Bu karar hekim tarafından hastaya özel olarak verilir.
- Isı enerjisi
- Genellikle nokta nokta uygulama
- Geniş bir ritim bozukluğu yelpazesinde kullanılır
- Çok düşük sıcaklıkta soğuk enerji
- Kriyomapping ile erken evrede geri dönüşümlü etki
- Kriyobalon ile geniş alan; fokal kriyo ile nokta atışı
- Geçici blok ile test imkânı; AVNRT'de bir randomize çalışmada daha düşük ağrı skoru
Her iki yöntemin de avantajları ve sınırlılıkları vardır; hangi yöntemin seçileceği aritmi tipine ve hastanın özel durumuna bağlıdır. Paroksismal AF'de FIRE AND ICE çalışmasında klinik sonuçlar benzer bulunmuştur.
RF ve PFA ile mekanizma farkı
RF ablasyon ısı temelli enerjiyle, genellikle nokta nokta uygulanır. Kriyoablasyon soğuk temelli enerjiyle çalışır; kriyobalon tekniğinde özellikle pulmoner ven izolasyonunda tek uygulamayla çevresel bir lezyon hedeflenir. PFA (Pulsed Field Ablation) ise ısı veya soğuk temelli değil, kısa süreli yüksek voltajlı elektrik alanları kullanan görece yeni bir yöntemdir. Üç yöntem de aynı amaca farklı fiziksel mekanizmalarla ulaşır. Hedefin konumuna göre seçilmiş hastalarda epikardiyal ablasyon gibi farklı yaklaşımlar da gündeme gelebilir.
İşlem Öncesi Hazırlık
Genellikle ablasyondan önceki gece yarısından sonra aç kalmanız istenir.
Bazı ilaçların kullanımı durdurulabilir; bu hekim tarafından hasta bazında belirlenir.
Size özel talimatlar verilir.
EKG, görüntüleme ve pulmoner ven anatomisinin değerlendirilmesi planlamanın parçasıdır.
İşlemin amacı, beklenen fayda ve olası riskler hasta ile paylaşılır.
Sıkça Sorulan Sorular
Soğuk ablasyonda hasta uyutulur mu?
Soğuk ablasyon işlemi ağrılı mıdır?
Ne kadar hastanede kalmam gerekiyor?
İşlem sonrası normal hayatıma ne zaman dönebilirim?
Soğuk ablasyon mu yoksa sıcak ablasyon mu daha iyidir?
İşlem sonrası ilaç kullanmaya devam edecek miyim?
İşlem öncesi nasıl hazırlanmalıyım?
İşlem her tür aritmi için uygun mudur?
İşlem sonrası neler hissedebilirim?
Soğuk ablasyon tekrarlanabilir mi?
Nüks olursa ne olur?
Kaynakça
- Brugada J, ve ark. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41(5):655–720. doi:10.1093/eurheartj/ehz467
- Van Gelder IC, ve ark. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414. doi:10.1093/eurheartj/ehae176
- Kuck KH, ve ark. Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation (FIRE AND ICE). N Engl J Med. 2016;374:2235–2245. doi:10.1056/NEJMoa1602014
- Siontis KC, Noseworthy PA. FIRE or ICE for paroxysmal atrial fibrillation?—perspectives from the largest randomized evaluation of cryoballoon and radiofrequency ablation to date. J Thorac Dis. 2017;9(3):419–422. doi:10.21037/jtd.2017.02.93
- American College of Cardiology. FIRE AND ICE (klinik çalışma özeti). acc.org
- Defaye P. How ‘cool’ is cryoablation in the vicinity of the atrioventricular node? (editoryal). Europace. 2014;16(2):159–161.
- Chan NY, ve ark. Cryoablation with an 8-mm tip catheter in the treatment of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia: results from a randomized controlled trial (CRYOABLATE). Europace. 2019;21(4):662–669. doi:10.1093/europace/euy225
- Miyazaki S, ve ark. Symptomatic periesophageal vagal nerve injury by different energy sources during atrial fibrillation ablation. Front Cardiovasc Med. 2023;10:1278603. doi:10.3389/fcvm.2023.1278603
Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; muayene, tanı ve tedavi planlamasının yerine geçmez.
Randevu almak veya sorularınız için bize ulaşın
Uzman ekibimiz size en uygun tanı ve tedavi yolunu birlikte planlar.